□ 보건복지부는 9월 21일(수) 제14차 건강보험정책심의위원회(이하 ‘건정심’,위원장: 보건복지부 방문규 차관)를 열고 ‘미숙아ㆍ신생아 진료 보장 강화  및 분만인프라 지원을 위한 수가 개선방안’, ‘4대 중증질환 보장강화에 따른 급여 확대방안’ 등을 의결하였다.

 ○ 미숙아·신생아가 중환자실 이용시 발생하는 비급여 부담을 완화하고 집중 치료에 필요한 인프라를 확충하기 위한 방안을 의결했다.

 ○ 분만 산부인과 등 인프라를 확충하고, 임신부가 안심하고 분만할 수 있는 환경을 조성하기 위해 관련 수가도 개선하기로 했다.

 ○ 또한 지속적으로 보장성을 강화하고 있는 4대 중증질환도 주요 검사 방법 등 18개 항목을 급여화하기로 결정했다.

<미숙아·신생아 보장성 강화 및 서비스 질 향상>

□ 의결된 세부 사항은 다음과 같다

 신생아 다빈도 호흡기 바이러스 질환(8종) 검사 급여화

 ○ 미숙아 및 중증 신생아의 경우 각종 감염에 취약하며, 인플루엔자(독감) 등 흔한 바이러스 감염에도 호흡곤란 등 심각한 상태에 빠질 수가 있음에도, 이를 진단하기 위한 검사가 비급여(약 15만원)로 되어 있어 경제적 부담이 컸다.

  - 중환자실에 입원하는 신생아*(연간 약 3만명)에 대해 다빈도 호흡기바이러스** 8종 검사를 급여화하여, 본인부담 없이 신속한 진단 및 감염관리가 가능하도록 하였다.

    * 신생아는 출생 후 28일 이내의 영유아를 말하며, ‘05.1월부터 신생아 입원에 대해서는 본인부담금 면제

   ** 인플루엔자(influenza, 독감) A&B, 아데노바이러스(adenovirus), 호흡기세포융합바이러스(RSV) A&B, 파라인플루엔자바이러스(parainfluenza virus) 1,2,3

 고성능 보육기, 인공호흡기 등 활용 지원

 ○ 미숙아 및 중증 신생아는 호흡부전증후군, 폐동맥고혈압 등 질환을 가지고 있는 경우가 많으며, 이 경우 일반 인공호흡기로는 치료가 되지 않아 고빈도 진동 인공호흡기* 처치가 필요한 경우가 있다.

     * 일반 인공호흡기에 비해 5∼10배 빠르게 인공호흡을 실시하는 특수 기능장비

  - 그간 고가의 장비를 사용하는데 대한 별도의 수가가 마련되지 않아 장비 보급 및 활용에 어려움이 있었으나, 이번에 수가를 신설하여 보다 적극적인 처치가 가능하도록 하였다.

 ○ 최근 보육기(인큐베이터) 성능이 많이 개선되어 기존의 단순 보온 기능 외에도 보육기 내에서 각종 처치·시술까지 가능한 고성능 기기들이 사용되고 있다.

  - 이러한 고성능 보육기를 사용하여 신생아들이 질 높은 진료를 받을 수 있도록 장비비 및 소모품 비용을 수가에 반영하였다.

     * (현행) 11,720원 → (개선) 19,280원, 병원급 기준

③ 신생아실 및 신생아 중환자실 수가 개편

 ○ 질병이 있는 신생아는 정상 신생아에 비해 더 많은 의료자원이 투입됨에도 입원료는 오히려 더 낮은* 경우가 있어 치료에 대한 적절한 보상이 이루어지지 않는 문제가 있었다.

     * 질병이 없는 신생아는 신생아실 입원료를, 질병이 있는 신생아는 일반병실 입원료(간호 등급 적용)를 산정하도록 하여 간호등급이 낮은 상급종합병원 및 종합병원의 경우에 수가 역전 현상이 발생

  - 신생아실 입원료를 질병 없는 신생아와 질병 있는 신생아 입원료로 세분화하고 질병 있는 신생아의 입원료를 더 높게 개선하여, 진료의 난이도에 따른 적절한 보상이 이루어지도록 하였다.

<질병 있는 신생아 입원료 개선안>
   
(단위: 원)

 ○ 합병증 발생 및 사망 위험이 매우 높은 초극소저체중(1,000g 미만) 출생아의 경우 많은 인력을 투입하여 집중적인 관리가 필요하나, 현행 신생아 중환자실 간호등급제는 추가적인 인력 투입에 대한 보상이 어려운 구조이다.

   - 초극소저체중 출생아 치료를 주로 담당(전체의 99.7%)하는 종합병원 이상 의료기관이 강화된 인력 기준을 충족할 경우 추가적인 보상을 받을 수 있도록 수가체계를 개선*하였다.

     * 신생아 중환자실 간호 등급을 4등급→5등급으로 세분화하고, 최상 등급을 신설

      * 기존 최상 등급은 1개 병상 당 간호인력 1명 배치(1:1) → 개선된 최상 등급은 1개 병상 당 간호인력 1.5명을 배치(1:0.75)하여 중증 신생아에 대한 집중적인 치료 제공

□ 이러한 과제들을 추진하기 위해 약 130억원의 추가 재정이 투입될 예정이며, 중환자실에 입원한 신생아들이 비급여 항목의 급여 전환에 따른 의료비 부담 경감과 함께 보다 좋은 환경에서 질 높은 서비스를 받을 수 있을 것으로 기대된다.

□ 그간 복지부는 미숙아・신생아들이 의료비 걱정 없이 충분한 진료를 받을 수 있도록 입원진료비 본인부담을 면제하고 신생아 초음파 검사*등 주요 비급여 항목을 급여로 전환해 왔으며,

    * ’16.8월 건정심 의결, 10월부터 시행 예정

 ○ 오는 10월에는 호흡회로 등 비급여 치료재료를 급여로 전환하고, 폐계면활성제(서팩텐)을 포함한 고가 약제 및 신생아 MRI 등에 대한 급여기준을 확대하는 등 신생아 중환자실 진료에 대한 보장성을 더욱 강화할 계획이다.

 ○ 또한, 미숙아・신생아는 퇴원 이후에도 생후 2～3년간 호흡기질환 등 합병증으로 인한 진료비 부담이 큰 점을 고려하여 재입원 및 외래 진료에 대한 진료비 경감 방안을 추가로 마련할 예정이다.

<분만 인프라 확충>

□ 중기보장성강화계획(14-18)에 따라 분만취약지 인프라 확충을 위한 수가개선 방안을 의결하였으며, 세부사항은 다음과 같다.

 분만취약지 가산 신설

 ○ 산부인과 감소*로 인해 취약지 산모는 주요 합병증 증가, 대도시 원정 출산 등 임·출산 과정에 어려움을 겪고 있어, 분만취약지의 산부인과가 원활히 운영될 수 있는 지원방안이 필요한 상황이다.

    * 분만가능 산부인과 수 : ’07년 1,027개 → ’14년 675개

  - 이에, 분만건수, 접근성, 인구 분포 등을 고려하여 선정한 97개 분만취약지역(붙임1)에 대해 자연분만 수가를 200% 가산*하기로 하였다.

② 고위험 및 심야 분만 가산 신설

 ○ 의료인력 공백 등에 대한 우려 없이 산모들이 안전하게 분만할 수 있는 환경을 조성하기 위해 고위험 분만(30%), 심야(22시∼06시) 분만(100%)에 대한 수가 가산을 신설하기로 하였다.

    * 고위험 분만 : 임신 34주 미만의 조산, 전치태반, 태아기형, 양수과다증 등

□ 분만인프라 확충을 위한 수가 개선으로 연간 약 165억원의 건강보험 재정이 소요되며, 자칫 분만 사각지대로 변할 수 있는 취약지와 심야시간대의 분만 인프라를 유지하는데 기여할 것으로 전망된다.

   * 자연분만의 경우 본인부담이 없어 산모의 추가적인 비용부담은 발생하지 않음

< 4대 중증질환 보장강화 >

□ 또한, 건정심은 “4대 중증질환 보장강화”에 따라 총 18항목에 대해 건강보험 적용을 결정하고, 국내에서 실시되지 않는 것으로 확인된 비급여 행위 7항목은 삭제하기로 결정하였다.

 ○ 현재 비급여지만 앞으로 건강보험을 적용하기로 한 항목은 “유전성 대사질환 진단검사 9항목” 등 검체검사 14항목과 “전정 유발 근전위검사” 등 기능검사 4항목으로,

   - 이 중 급성 신손상 진단검사, 비디오 요류역학검사 등은 환자 본인부담 비율을 80%로 하는 선별급여로 결정하였다.

 ○ 또한, 공개적인 의견조회 및 현황조사를 통해 국내에서 더 이상실시하지 않는 것으로 확인된 “경심근 레이저 혈류재건술” 등 7항목은 비급여 목록에서 삭제하기로 하였다.

□ 이번 급여 확대로 연간 최대 41만명이 의료비 경감 혜택을 받을 것으로 기대되며, 연간 약 67억원의 건강보험 재정이 소요될 것으로 예상된다.

< 4대 중증질환 급여 확대 내용 및 환자 부담 경감 내역 >